Male Wellness Form

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What is your age? (आपकी उम्र क्या है?)

18 - 26

27 - 38

39 - 50

51+

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2/12

What is your height? (आपकी ऊंचाई क्या है?)

4.5 - 5.0 ft.

5.1 - 5.6 ft.

5.7 - 6.2 ft.

6.2+ ft.

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3/12

What is your Weight? (आपका वजन क्या है?)

Less than 50 kg (50 किग्रा से कम)

50 - 70 kg (50 - 70 किग्रा)

71 - 90 kg (71 - 90 किग्रा)

Above 90 kg (90 किग्रा से अधिक)

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4/12

Any medical issues? (क्या आपको कोई चिकित्सा समस्या है?)

No Medical Issue (कोई चिकित्सीय समस्या नहीं)

Diabetes (मधुमेह)

Gas (गैस)

Liver (लिवर)

Kidney (किडनी)

Blood Pressure (ब्लड प्रेशर)

Any current medical treatment (कोई अन्य चिकित्सा)

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5/12

What is your Food type? (आपका भोजन प्रकार क्या है?)

Vegetarian (शाकाहारी)

Non-Vegetarian (मांसाहारी)

Both (दोनों)

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6/12

Duration of problem? (समस्या की अवधि कितनी है?)

6 Months (6 महीने)

1 Year (1 साल)

2 Years (2 साल)

2+ Years (2 + साल)

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7/12

What is your Marital status? (वैवाहिक स्थिति क्या है?)

Single (अविवाहित)

Married (विवाहित)

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8/12

Do you masturbate? (क्या आप हस्तमैथुन करते हैं?)

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Once a Week (सप्ताह में एक बार)

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9/12

Number of intercourses in a week? (सप्ताह में कितनी बार संभोग करते हैं?)

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10/12

Any addiction? (क्या आपको कोई नशे की लत है?)

Alcohol (शराब)

Smoking (धूम्रपान)

Drugs (ड्रग्स)

No Addiction (कोई लत नहीं)

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11/12

What is the stress level in your life? (आपके जीवन में तनाव का स्तर क्या है?)

No Stress (कोई तनाव नहीं)

Normal (सामान्य)

Little Bit (थोड़ा सा)

Moderate Stress (मध्यम तनाव)

Much Stress (बहुत अधिक तनाव)

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12/12

Your journey begins now! (आपकी यात्रा अब शुरू होती है!)

Your Whatsapp Number (आपका व्हाट्सएप नंबर)